Verfahren und Kriterien zur Konkretisierung des Leistungskatalogs in der Gesetzlichen Krankenversicherung

Abstract

Die Überprüfung des Leistungskataloges der Gesetzlichen Krankenversicherung ist eine Daueraufgabe, weil die Krankenkassen nur finanzieren sollen, was notwendig und wirtschaftlich ist. Die Konkretisierung des Leistungsanspruchs für die Versicherten erfolgt in den einzelnen Versorgungsbereichen (ambulante Versorgung, Krankenhaus, Arzneimittel) auf unterschiedliche Art und Weise. Im ambulanten Bereich ist hierfür der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen zuständig, der nach anderen Verfahren und Kriterien vorgeht als der Ausschuss Krankenhaus, der für die stationäre Versorgung zuständig ist. Das führt dazu, dass bestimmte Leistungen für den ambulanten Bereich explizit ausgeschlossen wurden, während sie im Krankenhaus nach wie vor erbracht und zu Lasten der Krankenkassen abgerechnet werden dürfen. Während der gesetzliche Auftrag dahin geht, dass Bundesausschuss und Ausschuss Krankenhaus sowohl bereits in der Vergangenheit finanzierte Leistungen als auch neue Leistungen kritisch durchforsten müssen, beschränken sich diese Gremien bislang nahezu ausschließlich auf eine Analyse neuer Leistungen. Ein wesentlicher Grund liegt in der mangelnden Ressourcenausstattung der Ausschüsse. Dieser Zustand ist unbefriedigend, weil er an Innovationen höhere Anforderungen als an tradierte Leistungen stellt. Vermutlich werden dadurch Beitragsmittel der Versicherten nicht optimal eingesetzt. Sowohl der Bundesausschuss als auch der Ausschuss Krankenhaus sind nicht in der Lage, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zügig und umfassend zu überprüfen. Das hat zur Folge, dass Innovationen in der Regel zusätzlich zu den bisherigen Leistungen eingesetzt werden und diese nicht ersetzen. Außerdem versuchen die Krankenkassen, über die Erstattung von noch nicht in den Leistungskatalog aufgenommenen Leistungen die Nachfrage nach diesen Leistungen durch die Versicherten zu befriedigen (Beispiel: Akupunktur). Dieses Verhalten führt tendenziell zu einer Aufweichung des einheitlichen Leistungskatalogs und erhöht die Spielräume zur Risikoselektion. Anders als der gesetzliche Auftrag es fordert, spielt die Wirtschaftlichkeit der untersuchten Verfahren bislang kaum eine Rolle. Vielmehr hat der Bundesausschuss nahezu ausschließlich die medizinische Wirksamkeit in seine Entscheidungen einbezogen. Dies wird der Bedeutung von Wirtschaftlichkeitsüberlegungen angesichts knapper Kassen nicht gerecht. Die Institutionen der gemeinsamen Selbstverwaltung sind insbesondere wegen ihrer Zusammensetzung einer lang anhaltenden verfassungsrechtlichen Kritik ausgesetzt, die in neuerer Zeit vor dem Hintergrund des europäischen Kartellrechts wieder aktuell geworden ist. Teilweise sind die Entscheidungen des Bundesausschusses, insbesondere die Entscheidungsfindung durch seine Arbeitsausschüsse, nicht transparent, was grundlegenden demokratietheoretischen Anforderungen widerspricht.[Autorenreferat]