Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung zwischen Korporatismus und Wettbewerb

Abstract

"In der sich vollziehenden Transformation des Systems zur Absicherung von Krankheitsrisiken in der Bundesrepublik bleibt eine Institution weitgehend ausgeklammert: der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK). Dieser Dienst hat die Funktion einer unabhängigen Begutachtungs- und Beratungsinstitution der Gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung. Seine Auftraggeber sind die einzelnen Kranken- und Pflegekassen. Deren Wettbewerb berührt auf vielfältige und widersprüchliche Weise die Aufgaben, die Arbeitsweise, die Beziehungen zu den Krankenkassen, zu den Versicherten, zu den medizinischen Dienstleistern und auch die Unabhängigkeit des MDK. Es werden die sich derzeit vollziehenden widersprüchlichen Entwicklungen im Verhältnis von Krankenversicherung, Krankenkassen und MDK im Gefolge des Wettbewerbs der einzelnen Kassen untereinander diskutiert. Im Ergebnis wird die Auffassung vertreten, dass der MDK als Institution der Krankenversicherung solange unverzichtbar sein wird, wie eine sozial undiskriminierte, nach Maßgabe sozialer Lebenslagen und regionaler Bedingungen allgemein zugängliche und am individuellen Bedarf orientierte Versorgung für alle Bürger unabhängig von Geschlecht, Alter, Einkommen und ethnischer Zugehörigkeit als politisches Ziel hinreichend zum Konsens geführt werden kann. Vor allem diese Ziele machen eine unabhängige Institution notwendig, die (a) in den Sachfragen der medizinischen Versorgung individueller Patienten und (b) in den Fragen der Gestaltung von effektiven, d.h. an Zielen orientierten Versorgungsstrukturen und -prozessen professionell sozialmedizinisch und gesundheitswissenschaftlich und vor allem interessenunabhängig expertisefähig ist. Im Interesse der Mitglieder und der Versicherten müssen die Relationen zwischen den Aufgaben in der medizinischen Begutachtung bzw. Beratung einzelner Leistungsfälle und in der sozialmedizinischen Beratung der heranwachsenden und übergreifenden systembezogenen Problemstellungen für die Versicherten neu bestimmt werden. Die wichtigsten Gründe hierfür ergeben sich aus den Veränderungen der Eigentumsformen und der Eigentümerbeziehungen sowie den nachfolgenden sich neu etablierenden Interessengeflechten im Gesundheitssystem. Hierzu bedarf es der Weiterentwicklung eines rechtlichen Ordnungsrahmens, der den MDK in seiner unabhängigen, wettbewerbsneutralen und überregionalen Arbeitsfähigkeit stärkt und ihn als eine Institution der Mitglieder der Krankenversicherung schärfer profiliert und normiert." (Autorenreferat)

"In the ongoing transformation of Germany's health insurance system one institution seems to have been widely neglected: The Medical Review Board of the Statutory Health Insurance Funds (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung, MDK) which is jointly run by all in-surance funds, including long-term care insurance providers. The Board functions as an independent assessment and consulting agency for the insurance funds. Competition between these funds influences in various – and sometimes contradictory ways – the MDK, not only in terms of the focus and procedures of the work done by the MDK, but also in terms of how the MDK relates to the various players (the funds themselves, those insured, and medical service providers). The author argues that the MDK as an institution is indispensable as long as a political consensus for universal coverage exists. Such coverage necessitates an independent institution of this sort in order to assess (a) issues related to the care of individual patients and (b) questions regarding the goals and effectiveness of care measures, more generally. In the interest of the insured, the relationship between assessments at the level of patient care and those at the structural level should be newly defined. Such a redefinition is necessitated particularly by the changes in ownership structures for the funds and the associated new constellations of vested interest. A legal framework needs to be developed to strengthen the MDK’s independent, competition-neutral and cross-regional role, resulting in a clearer profile as an institution working on behalf of the insured." (author's abstract)